1、胃食管反流病如何诊断?胃食管反流病分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性胃食管反流病(NERD)和Barrett食管三种亚型。RE和Barrett食管可通过胃镜检查明确诊断,而NERD无法通过胃镜检查发现,需通过临床症状与生理性胃食管反流相互鉴别。胃食管反流病的临床表现复杂且缺乏特异性,当反复出现烧心、胃内容物反流、反酸、咽部异物感、吞咽困难,或其他食管外症状譬如胸痛、咳嗽、哮喘、声嘶等情况,需要警惕胃食管反流病的可能。胃食管反流病的最佳诊断方法是进行食管测酸及测压,以评估反流的程度和食管括约肌的收缩功能。然而,此种方法操作繁琐、过程复杂,在临床普及率低下。除了胃镜、食管测压测酸以外,临床上还可进行诊断性用药3周(质子泵抑制剂和消化道促动力药物),观察症状变化来诊断胃食管反流病。需要注意的是,心血管系统及呼吸系统的疾病可能表现出与胃食管反流病相似的临床症状,须重视相应的鉴别诊断,以免误诊或漏诊。2、胃食管反流病如何治疗?①饮食、作息习惯改变:减少巧克力、浓茶、咖啡、油腻食物、辛辣食物的摄入,戒烟戒酒,睡前2-3小时避免进食,睡时抬高床头约15-20厘米。上诉措施可使25%胃食管反流病患者的临床症状得到缓解。②药物治疗:针对胃食管反流病,临床上普遍使用质子泵抑制剂辅以消化道促动力药进行治疗。质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌,常用的此类药物有泮托拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等。消化道促动力药物可促进消化道蠕动,增强反流后食管对反流物的清除作用,常用的此类药物有莫沙必利、伊托必利、曲美布汀、多潘立酮等。临床上建议对胃食管反流病进行单纯质子泵抑制剂治疗或质子泵抑制剂联合消化道促动力药治疗,治疗周期8周。③手术治疗:凡长期服药无效或需终身服药者,可考虑进行外科手术。目前,腹腔镜下胃底折叠术是治疗胃食管反流病的首选术式。本文系夏天医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、什么是胃食管反流病?胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是因胃内容物反流入食管而引起的一系列临床症状和(或)并发症的统称,是一种常见的上消化道动力障碍性疾病。GERD分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性胃食管反流病(NERD)和Barrett食管三种亚型。RE在内镜下表现为食管粘膜的破损,一般以食管糜烂或溃疡为最常见表现,且根据食管粘膜的破损程度分为ABCD四个等级;而NERD则与RE相反,虽有GERD的一系列临床表现,但食管粘膜未发生破损。相较于RE和NERD,Barrett食管在临床上少见,一般通过胃镜检查发现。Barrett食管的病理表现为食管下段鳞状上皮被柱状上皮覆盖,其发生可能由GERD对食管下段粘膜长时间的刺激所致。GERD是一种慢性疾病,部分患者病程长,反复发作,生活质量明显降低。2、胃食管反流病有哪些临床症状?胃食管反流病最典型的临床症状是烧心和反流,烧心是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后发生,且平卧、弯腰或腹压增高时更易诱发;反流是指胃内容物(胃酸或食物)逆流进入食道甚至口腔。除了烧心和反流,咽部异物感及吞咽困难也是胃食管反流病的常见症状,其发生的原因可能是酸性反流物对食管感觉末梢神经进行刺激,导致神经功能紊乱,造成患者产生咽部异物感甚至吞咽困难。咳嗽、哮喘也是胃食管反流病的临床表现,但发生率低,临床上不多见,可能是由于反流物进入呼吸道所致。本文系夏天医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、我国Hp感染现状1.1 Hp感染率居高不下 Hp感染率约占世界人口的50%,不同国家、不同地区Hp的感染率存在明显差异。大量流行病学调查显示,发达国家的Hp感染率为30%-50%,发展中国家可高达80%。 我国尚处于发展中国家,尤其农村等偏远地区经济卫生条件较差,Hp感染率较高,因此提高经济水平,改善卫生环境,注意个人卫生,可以从根本上较少Hp感染的发生。一项包含25项中国研究和11项美国研究的流行病学调查显示,中国Hp感染率较前显著下降(P = 0.00018),中国农村Hp平均感染率66%,城市47%,城市人口Hp感染率呈现明显下降趋势。这一结论很可能由于农村-城市化发展,生活环境及卫生条件的提高导致Hp感染率下降。总之,我国人口基数大,感染发病率高,亟须制定相关预防策略,从根本上减少Hp感染的发生。 1.2 Hp根除成功率逐步降低 我国一项荟萃分析显示,2004年以前Hp根除成功率可达88.54%,2005-2009年下降至77.66%,2010-2013年下降至71.30%。Hp根除率的下降与多种因素有关,其中抗生素耐药为主要影响因素,也与首次根除的不规范有关。 1.2.1 抗生素耐药性 克拉霉素的耐药率在不同国家存在明显差异,2009年几项研究显示克拉霉素在美国和欧洲的耐药率分别是29.30%和11.10%。2007年我国流行病学调查结果显示克拉霉素平均耐药率为23.90%。 甲硝唑是最早用于Hp根除治疗的药物。我国甲硝唑平均耐药率为73.7%。而日本甲硝唑的耐药率只有3.3%-12.9%,可能与甲硝唑的限制使用有关。 目前,我国阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率依然较低,治疗失败后不易产生耐药。现Hp多重耐药率正逐渐升高,2008-2012年我国一项研究显示Hp对两种抗生素耐药率约27%,对3种抗生素耐药率约16.8%,对4种耐药率达4.7%。 抗生素的耐药机制复杂多样,明确具体机制,靶向治疗,将会明显提高Hp根除率。 1.2.2 宿主CYP2C19基因多态性 质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)是Hp根除方案中常用的药物,其在血液中的MIC受肝脏CYP2C19代谢酶的影响。强代谢型患者(野生纯合子,wt/wt)PPI的清除率较快,血药浓度显著低于弱代谢型(突变纯合子,mt/mt),所以野生型等位基因CYP2C19 的患者Hp根除效果相对较差。 此外,PPI与外排泵抑制剂PAβN具有相似的结构,因此不仅可以抑制酸分泌,还可以抑制Hp外排泵系统,提高抗生素的敏感性。 1.2.3 Hp菌株的基因多样性 Hp菌株具有高度遗传多样性,Hp基因型与抗生素治疗效果密切相关,研究数据显示S1/M1、S1/M2菌株[大部分毒素相关蛋白(CagA)+]对抗生素敏感性较S2/M2菌株[大部分(CagA)-]高。定殖在胃底、胃体处的Hp对抗生素敏感性较差,且由于胃体与胃窦连接处结构的特殊性,Hp可以构建一个特殊的定殖环境,逃离抗生素效应,而抑酸剂的长期使用可以导致Hp的定殖部位从胃窦迁移到胃体,增加根除治疗的失败率。 2、我国Hp治疗策略的改变基于上述我国Hp感染现状,感染发病率高、治疗根除率降低的特点,标准三联疗法已不能满足临床医生和患者的需要。寻找最佳治疗策略,达到理想的根除效果是临床医生面临的一项重大任务。 2.1 标准三联方案 治疗Hp感染的标准三联方案包括PPI,克拉霉素和甲硝唑或阿莫西林。在标准疗法中加入大剂量PPI可以提高治愈率6%-10%,14 d给药疗程较7 d疗程可以明显提高根除率5%-6%,而并不会明显增加不良反应,2016年多伦多共识意见中明确提出将Hp治疗疗程延长至14 d。Maastricht-4共识中,当地克拉霉素耐药率>15%-20%,不推荐标准三联疗法的使用,应选择含铋剂四联方案作为一线治疗。国际上推荐的含左氧氟沙星的三联疗法在我国并未显示出明显优势,可能与我国喹诺酮类药物高耐药率有关。 2.2 含铋剂四联方案 在克拉霉素高耐药地区,选择含铋剂四联方案作为一线治疗,标准铋剂四联包含PPI、铋剂、甲硝唑和四环素,理想疗程14 d,可以明显提高治疗效应。 标准铋剂四联方案的扩展: (1)铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素; (2)铋剂+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮; (3)铋剂+PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物。 (1)、(2)方案与非铋剂对照组相比,根除率可提高8%-14%。研究表明将阿莫西林代替铋剂标准四联中的四环素作为一线方案显示出较好的疗效,并且也可以克服甲硝唑和克拉霉素的高耐药性。14 d含左氧氟沙星铋剂四联根除率>80%,若左氧氟沙星耐药率25%,将铋剂加入左氧氟沙星三联,仍可以保持较高的根除率。 而对于青霉素过敏患者,可选择抗生素方案: (1)克拉霉素+左氧氟沙星; (2)克拉霉素+呋喃唑酮; (3)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮; (4)克拉霉素+甲硝唑。 2.3 非铋剂四联方案 我国在克拉霉素高耐药地区,首选铋剂四联疗法,若存在铋剂禁忌证,可选用非铋剂四联疗法,如序贯疗法、伴同疗法、混合疗法。10 d疗程的序贯疗法,先5 d PPI和阿莫西林(如果青霉素过敏选用左氧氟沙星),后续5 d PPI、克拉霉素、甲硝唑。一项研究分析显示,在克拉霉素高耐药菌株中,序贯疗法的有效率可达到75%。我国一项最近的荟萃分析结果显示,序贯疗法明显优于7 d或10 d标准三联疗法,但与14 d标准三联疗法相比并未显示出优势。 伴同疗法即非铋剂四联疗法,包括一种PPI和3种抗生素,克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑,14 d疗程。一项随机对照试验和多个荟萃分析结果显示该方案优于标准三联疗法。该方案在克拉霉素或甲硝唑高耐药的地区显示出较好的疗效,但是在克拉霉素和甲硝唑耐药率均超过15%的地区,如拉丁美洲、土耳其、韩国,有效率显著降低。我国的最近一项单中心RCT研究结果显示伴同疗法的根除率可达到90%,CYP2C19基因多态性和方案中克拉霉素、甲硝唑的高耐药率均会影响该方案的疗效。 混合疗法是伴同疗法和序贯疗法的结合,前7 d PPI和阿莫西林,后7 d加入克拉霉素和甲硝唑。我国最近的3项荟萃分析表明混合疗法、伴同疗法、序贯疗法均表现出相似的疗效、安全性和依从性。最新多伦多共识尚不推荐序贯疗法用作一线治疗或后续补救治疗。基于现有的文献,选择何种替代方案应该结合当地的耐药情况、患者既往抗生素的使用情况以及患者的依从性综合考虑。 2.4 非抗生素疗法 随着抗生素耐药率的增加,根除率降低,寻求非抗生素疗法成为目前的一项热点。目前对于益生菌的使用尚存在争论。我国最近的一项荟萃分析显示将益生菌加入标准三联方案中,与安慰剂对照组相比,根除率并未提高。国外两项最近的RCT研究报道,在四联疗法中加入益生菌并没有显示出较高的根除率,腹泻症状减少,但腹胀增加,患者依从性下降。多伦多共识中,基于目前益生菌作用机制及生物活性的不确定性尚不推荐为减少抗生素相关副反应而加入益生菌。 在发展中国家,儿童时期接种Hp疫苗可以从根本上降低Hp感染率,但Hp菌株高度遗传多样性及宿主对病原体复杂的免疫反应为疫苗的研制提出了巨大的挑战。 沃诺拉赞是一种H-K-ATP酶的钾离子竞争性抑制剂,其具有强烈而持久的抑酸作用,并且不受CYP2C19酶的影响。日本的一项研究显示,一线治疗方案(雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素)失败的患者使用二线治疗方案(沃诺拉赞、阿莫西林、克拉霉素),其根除率可达70.2%,若使用沃诺拉赞、阿莫西林、克拉霉素作为一线治疗方案,其根除成功率可达92.7%,可见以细菌在胃内增殖的酸适应环境为靶向目标寻求非抗生素疗法可能成为未来治疗Hp感染的理想方案。 3、结论我国处于发展中国家,人口基数大,经济卫生水平较差,Hp感染发病率高,胃癌发病率高,抗生素使用广泛,Hp耐药菌株逐渐增加,导致Hp根除的难度越来越大。因此,是否在我国应该实施“检测即治疗”策略、寻找更为理想的治疗方案、开展广泛根除Hp的费用-效果研究,是今后研究的重点。此外,提高我国的经济卫生条件,加强健康教育,可以从根本上预防Hp感染,减少Hp感染发病率。
有些患者反复发作急性胰腺炎,常常多次住院治疗,有些患者在治疗后能够好转出院,但是有些患者却发生了重症胰腺炎,遗留下急性胰腺炎的后遗症,比如胰腺假性囊肿、胰瘘、糖尿病等,增加患者的经济负担,严重影响生活质量。那么,怎样避免急性胰腺炎反复发作呢?首先,最重要的一点,也是我最希望大家知道的是,绝大多数的急性胰腺炎都是有原因的,通过影像学检查和血化验可以明确发生急性胰腺炎的病因,从而得到彻底的根治。我们先来看一下胰腺和胆管系统的示意图。从图上可以看到胆管和胰管共同开口于十二指肠乳头部,因此胆管、胰管或者十二指肠乳头部有病变都可能导致急性胰腺炎的发生。我们先看常见的急性胰腺炎的病因:胆管结石。由于胆管结石堵塞了十二指肠乳头部,或者是胆管结石在排石的过程中导致了十二指肠乳头部水肿,都可能引起胰液排出不畅,诱发急性胰腺炎。这时我们可以通过内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及取石术将胆管结石取出,从而避免急性胰腺炎复发。另一种急性胰腺炎的病因是慢性胰腺炎导致的胰管结石,这种情况是由于胰管内有大量结石存在,影响了胰液的排出,在大量饮酒或进食油腻食物的刺激下,导致了急性胰腺炎的发生。这时我们也可以通过ERCP及取石术将胰管结石取出。对于比较大的结石,最好先采取体外震波碎石的方法,将结石粉碎,然后再做ERCP治疗。当然,除了这两类疾病以外,还有其他的一些原因是引起急性胰腺炎发作的根源,特别是:1、大量饮酒;2、高脂血症;3、自身免疫性胰腺炎。这些经过询问病史及化验大多能够明确。而有很少一部分患者,在经过全面的化验检查后仍然不能找到急性胰腺炎发生的原因,这种胰腺炎称为特发性复发性胰腺炎,具体的发病原因目前尚不是十分清楚,不过临床经验表明:有相当一部分患者可以通过在内镜下将十二指肠乳头括约肌切开,达到降低胆管或者胰管压力,减少胰腺炎复发的目的。总之,绝大多数患者的急性胰腺炎都是可以找到原因并进行根治性治疗的,因此希望各位病友不要掉以轻心,在发作急性胰腺炎后要积极的配合医生进行病因的查找,这样才能避免急性胰腺炎反复发作,甚至导致严重的并发症。本文系柏愚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
呕吐是百姓日常病疾中,最常见的症状之一。早在先秦时期,医学典籍《黄帝内经》中就已有详细记载和论述,于医于患,对“恶心呕吐”一定都不会陌生,民间还认为这是女子怀孕有喜的表现。在传统医学看来,呕吐还区别,有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕,在临床上呕与吐常同时发生,故合称为呕吐。其实呕吐是一种临床症状,本质是胃的反射性的强力收缩,同时配合食管、口腔、膈肌、腹肌等协同作用,迫使胃肠内容物迅速的经口排除体外。通常情况下,这是一种保护性的反射行为,通过这种方式可以将消化道内有害物质迅速排出,但是,如果呕吐严重而剧烈,持续时间长,也会引起一些列不良并发症,如水电平衡紊乱、营养障碍、贲门撕裂等。我们知道,呕吐是一种神经反射相关的临床症状,与呕吐相关的病因十分广泛,包括消化道疾病、中枢神经系统疾病、内分泌紊乱、怀孕、用药物史等等,因此,明确导致呕吐的病因,针对病因给予积极治疗,结合对症处理,才是最好的呕吐治疗策略。想正确把握病因,掌握呕吐相关的详细病史十分重要,包括饮食、用药、自身的慢性疾病史、头颅外伤史等。同时,积极配合医生完成必要的体格检查、实验室及辅助检查,通过呕吐的伴随症状、呕吐方式特征、呕吐物的性状气味等方面,进一步排查器质性病变,如消化道梗阻、急性胰腺炎,颅内高压等。掌握的信息越全面,对临床治疗呕吐策略就越科学有效。当明确呕吐的病因后,一方面要积极对因治疗,另一方面就应该着手对症治疗,控制恶心呕吐的临床症状。目前,有效缓解恶心呕吐症状的药物不断增多,很多药物可以在药店自行购买,但是需要提醒大家的是,在未明确病因之前,不建议盲目使用强镇吐药物,以免掩盖症状,贻误病情。此外,有些疾病导致的呕吐对止吐药的反应是无效的,比如消化道良性或者恶性病变导致的梗阻等。大部分病因明确的呕吐,经过科学积极的对因对症治疗后,往往能够痊愈,配合生活和饮食的调理与恢复,不会给患者生活带来更多影响。部分疾病病因明确,但对因治疗较为困难,难以短期见效,如高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒等,不仅仅要长期进行规范的控制治疗和随访,平时生活中根据病因调整自己的生活、饮食、作息习惯也十分重要,包括规律作息进餐、避免大量刺激性和难以消化饮食、适当锻炼充实生活等,通过制定一个长期的,合理的预防策略,不能急于求成,原则上以控制疾病发作与进展,防治呕吐症状的频繁发生为核心,提高生活的质量。有的呕吐发作并没有器质性病变基础,往往和精神因素紧密相关,这类病人多见于青年,常表现为进食后甚至进食中发生呕吐,人多是较独处时更容易发生。这类呕吐多与精神因素有关,称为“精神性呕吐”,本病顽固,难于控制,应积极与心理医生配合诊治。本文系夏天医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、什么是肠道菌群?什么是肠道菌群失调?我们的身体中充满了细菌,它们存在于身体各个角落,皮肤、鼻腔、生殖器、尿道或是消化道。健康人的胃肠道内寄居着种类繁多的微生物,这些微生物称为肠道菌群。肠道内细菌总数多达100万亿,种类超过1000种,主要分布于回肠、盲肠、结肠和直肠,以乳酸杆菌、大肠杆菌、类杆菌和梭状芽孢杆菌等为主。其中,乳酸杆菌和类杆菌为有益细菌,能够促进肠道蠕动;梭状芽孢杆菌为有害细菌,能够引起肠道炎症;大肠杆菌是条件致病菌,即所谓“中立细菌”,正常情况下在肠道内发挥“正能量”,一旦失控则会影响健康。正常生理情况下,肠道内的各种细菌按一定的比例进行组合和分布,不同菌种之间互相制约,互相依存,相互利用,使得肠道菌群在数量上和活性上形成一种动态平衡,这种生态平衡维持着人体消化系统的正常生理功能。当人体内外环境发生改变时,肠道各菌群之间的平衡被打破,致使有益菌、有害菌和条件致病菌的质与量产生变化,这种情况称为肠道菌群失调,由肠道菌群失调所引起的相应临床症状称为肠道菌群失调症,主要的临床表现为腹泻、便秘、恶心、呕吐、消化不良等。二、为什么会发生肠道菌群失调?发生肠道菌群失调的原因主要有以下几个:1、饮食因素俗话说“病从口入”,长期过多摄入肉类或蔬菜、进食熏烤或油炸类食品以及腐败变质等被细菌污染的食物,会使肠道内有益细菌减少、有害细菌增多、条件致病菌“变坏”,造成肠道菌群失调。此外,肠道菌群的主要能量来源为食物中的膳食纤维,如果饮食中缺乏膳食纤维,则肠道菌群会被活活“饿死”,菌群的多样性将显著下降,造成肠道菌群失调。2、年龄因素随着年龄的增长,人体免疫功能减弱,抵抗力下降,肠道内各类菌群的数量和分布将逐渐发生变化。双歧杆菌等有益细菌数量减少,而产气荚膜杆菌等有害细菌数量增加,最终可能导致肠道菌群失调发生。3、环境因素我们的生活环境在一定程度上决定了肠道菌群的生存环境。气候温度的变化,营养状况的好坏,生活作息的方式,酒精与烟草的影响,甚至毒品等有害物质的主动和被动接触,都会影响肠道菌群的结构,造成肠道菌群失调。4、不合理用药我们都知道,抗生素能够“杀菌”,所以抗生素的使用可导致肠道菌群改变,而改变的程度取决于抗生素的“杀菌目标”和在肠道内的浓度。滥用抗生素导致抗生素相关性腹泻,便是肠道菌群失调症的一种表现。此外,长期不合理使用泻药及含有助泻成分的减肥药物,同样会破坏肠道内菌群平衡。5、遗传因素人体基因构成与细菌基因构成之间有着明显的适应关系。在基因构成互相适应的基础上,两者共同合成代谢产物。这些代谢产物发生交叉反应,相互影响,维持肠道菌群的稳定平衡。由基因突变导致的肠道菌群失调诊断困难,需要借助专业的基因检测手段。三、肠道菌群失调会对健康产生怎样的影响?肠道菌群失调,健康就会受累,最常见的影响主要有以下几点:1、免疫功能受损肠道内正常菌群通过刺激并激活人体免疫系统使免疫细胞活化,从而产生抗体、干扰素、白介素等物质来提高人体免疫功能,增强抵抗力。双歧杆菌可通过降低肠腔内酸碱度而抑制致癌物的形成,并可使某些致癌物转化成非致癌物。一些细菌还可分解、转化人体内的亚硝酸盐等致癌物质。肠道菌群失调可能降低人体免疫功能,增加罹患肿瘤的概率。2、肠道抗感染能力降低肠道内菌群从来源上分为常居菌群和外来菌群两种。正常状况下,常居菌群能够在肠道内构建起一层隐形的生物屏障,抑制外来菌群在肠道中的定植和繁殖,避免潜在致病菌或外来菌引发肠道感染。肠道菌群一旦失调,肠道内致病细菌数量增多,则发生肠道感染的几率大大增加。3、营养合成障碍肠道中的正常菌群能够合成多种人体必需的营养物质,如B族维生素、维生素C、维生素K、尼克酸、生物素、叶酸,以及多种氨基酸、蛋白质等,供人体利用。肠道菌群失调会阻碍这些营养物质的合成与代谢,对健康造成影响。四、如何防治肠道菌群失调?良好的饮食结构和习惯对于维系肠道菌群平衡有着十分重要的意义。笋、薯类、芹菜、茄子等植物中富含膳食纤维,经常食用有益于维持肠道菌群平衡。酸奶等一系列人造含菌食品也可以帮助调节肠道菌群,保证有益细菌的数量和分布。若已发生肠道菌群失调,甚至出现了相关的临床症状,则必须在对症治疗的基础上寻找并祛除病因。通过调整饮食,改善生活环境,停止使用抗生素,口服益生菌制剂等措施,做到“治标又治本”,才能彻底治愈疾病,重新恢复肠道菌群之间的平衡。本文系夏天医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。